REISANAMNESE FORMULIER

Aanhef dhr. mw.

Naam

Voorletters

Geboortedatum

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Gewicht

Beroep

Reden van de reis vakantie   vestiging   familie/vriendenbezoek   werk   anders

Accommodatie hotel/pension   lokale bevolking   appartement   familie/vrienden   camping/tent   schip   guesthouse/lodge/hut   anders

Risicovolle activiteiten verblijf > 2.500m hoogte   (water)sport   sex/tatoeage/piercing   medische handelingen   omgang met dieren   anders

Reisgezelschap geen (individuele reis)   familie/vrienden   partner/gezin   anders

Gebied/regio/plaatsnaam Reisdata Van t/m Aantal dagen

Nieuwe data toevoegen

Bent u onder behandeling of controle van een arts?   Ja Nee Naam arts Reden  Is deze op de hoogte van uw reis?   Ja Nee

Lijdt u aan een (chronische) ziekte?   Ja Nee   suikerziekte   hart - vaatziekte   epilepsie   HIV/AIDS   nierziekte   astma   maag- darmziekte   psoriasis   anders

Gebruikt u medicijnen of de pil? (anticonceptie)   Ja Nee Welke

Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een ander psychisch probleem gehad?   Ja Nee   depressie   psychose   angststoornis   verslaving   anders

Bent u ergens allergisch voor?   Ja Nee   kippeneiwit   medicijnen   bijen/wespengif   anders

Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?   Ja Nee Reden

Heeft u een pacemaker of vaatprothese?   Ja Nee   pacemaker   kunsthartklep   stent   anders

Bent u ooit geopereerd?   Ja Nee Aard operatie(s)

Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u een van beide ooit ondergaan?   Ja Nee Datum en reden

Bent u zwanger of van plan binnenkort te worden?   Ja Nee Aantal weken zwanger

Geeft u borstvoeding?   Ja Nee

Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?   Ja Nee

Bent u ooit gevaccineerd?   Ja Nee   als kind   in militaire dienst   ivm een reis   anders Vaccinatie(s)+datum

Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?   Ja Nee Welk vaccin/welke malariatabletten   Welke bijwerkingen? flauwvallen   koorts   huiduitslag   anders

Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?   Ja Nee Aard problemen

Draagt u contactlenzen?   Ja Nee   hard   zacht

Voelt u zich op dit moment ziek en ongelukkig?   Ja Nee Aard klachten

Kosten: € 56,57 (advisering en vaccineren), dit contant betalen of pinnen tijdens uw consult. Hierbij zijn niet opgenomen de kosten van het vaccin, raadpleeg hiervoor uw apotheek. Een (deel) van de kosten wordt vaak vergoed door uw zorgverzekeraar, raadplaag hiervoor uw polis.

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
En heb kennisgenomen van het feit dat er aan deze advisering kosten verbonden zijn.

Verzenden